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面對疫情傳播這類影響全社會的事件,除了傳染病病理、病毒和病例研究外,我們更應該運用科學技術手段在早期預警上多下工夫,做到雙管齊下,殺滅病毒。

2020年2月7日上午,武漢市政府網站發布公告:武漢中心醫院李文亮醫生,因感染新型肺炎,經全力搶救無效不幸去世。我們深表哀悼,萬分惋惜!對其堅守一線抗擊疫情表示敬意,對其家人表示誠摯慰問!

筆者聽到這個消息心情沉重,李文亮醫生在這次武漢新型冠狀病毒事件中,率先在互聯網上發聲預警,並堅持在疫情一線治療病患,因公殉職讓人心痛。被網友稱為:病毒的「吹哨人」。

筆者認真閱讀過關於李文亮醫生的事迹,李文亮醫生不是英雄,只是一名關鍵時刻挺身而出的凡人,他在互聯網上發布SARS預警消息的時候並不是通過官方渠道,影響力也有限。

但正是李文亮、劉文、謝琳卡等8位醫生(有的說法是4名醫生)發起了民間對疫情第一波的早期認識。

更難能可貴之處,是這幾位醫生目前還戰鬥在疫情一線。

李文亮醫生今天離開了我們,但作為病毒的「吹哨人」,將永遠為我輩記憶。

武漢冠狀病毒截止2020年2月8日 確診34662例,疑似27657例,死亡723例,治癒2213例。

從2019年12月1日武漢金銀潭醫院收治首例病人開始,已經影響了整整70天,筆者蹲守在家也有17天了。

而李文亮、劉文、謝琳卡幾位醫生也在現實的疫情中貢獻著自己個體的力量。

筆者在《用區塊鏈技術改進國家級傳染病監測預警網路》一文中,深入探討過我們國家傳染病網路直報和預警系統在這次疫情中沒有啟動的原因。接下來,我想進一步闡述在未來的傳染病疫情監測預警體系中需要更多的李文亮,劉文,謝琳卡等病毒的「吹哨人」,他們可能是活生生的人,也可能是機器,代碼和系統,我們需要用自動化和體系化的系統建設實現防疫監測自治代替人治。

筆者給出本次疫情的兩個關鍵階段,,以分析我們在新型傳染病早期預警中的優化點:

第一階段:確認不明原因肺炎階段 (12月1日-12月31日)

      第一階段:確認不明原因肺炎

筆者整理了第一階段的關鍵時間軸,供大家參考。

簡單來說,12月1日武漢金銀潭醫院收治了後來證明是新型冠狀病毒肺炎的第一名患者,後續又陸續收到幾例患者,在12月26日前該病症還沒有得到CDC的重視。

最早發現異常的是新華醫院(湖北省中西醫結合醫院)的張繼先醫生,12月26日陸續收治了4名相似癥狀患者——胸部CT異常,張繼先醫生在12月27日向江漢區疾控中心上報了該情況。

這也是為什麼說張繼先醫生是上報疫情第一人,而不是李文亮醫生的原因——不同於李文亮醫生在互聯網上的發聲,張繼先醫生選擇的是官方渠道。

12月29日由於陸續又收到3例類似病例,共計7例不明原因肺炎患者,新華醫院感覺事關重大,決定上報武漢市和湖北省疾控中心。

12月30日,武漢中心醫院、二醫院、協和醫院相繼收到不明原因肺炎患者,武漢中心醫院委託第三方病毒檢測結果是類似SARS病毒,這也是李文亮醫生在微信群告警的初始原因。

同日,劉文和謝琳卡醫生也通過各自渠道了解了該病毒的危險性,分別在各自的微信群里告警。

同日新華醫院一名護士出現輕微癥狀感染,12月31日武漢市衛健委宣布疫情爆發,同日國家衛健委第一批專家抵達武漢開展調查。

以上就是第一階段的簡單回顧。

不難看出:區疾控中心是在12月27日就已經收到新華醫院的疫情報告,民間最早是12月30日通過微信轉發知道的,筆者也是在12月30日通過微信群發現的,不過筆者當時也沒有覺得多嚴重,認為只是個案而已。

接下來的問題是:武漢當地醫院最早是12月1日收治了患者,疾控中心是12月27日收到了報告,武漢市衛健委是12月31日宣布疫情。這31天我們做了哪些事情?

請看下圖:

   第一階段成果:宣布爆發無人傳人的疫情

截止12月31日武漢多家醫院收治了大約27例不明原因肺炎患者,基本表現為:為發現病原體的發熱38度以上,影像學片狀磨玻璃樣影,白細胞計數低或正常或淋巴細胞計數低等相似臨床癥狀和生化指標。通過患者詢問暴露史,基本判定重大懷疑傳染源是華南海鮮市場,但未發現直接人傳人證據。

第一階段最重要的成果其實是引起國家CDC的重視,派遣了衛健委第一批專家抵達武漢開展對不明原因肺炎的調查。

所以第一階段戰役我們只是還處於重視和調查階段,並無具體預警和疫情控制的具體措施,我們失去了在第一時間有效控制疫情的關鍵點。

第二階段:確認新型冠狀病毒人傳人階段(1月1日-1月24日)

     第二階段:確認新型冠狀病毒以及人傳人

從上圖看到第二階段中:

  • 1月1日華南海鮮市場關閉;
  • 1月3日中國CDC啟動緊急監測;
  • 1月5日和1月6日同濟醫院和新華醫院分別出現醫生感染且CT異常現象;
  • 1月6日中國CDC啟動二級應急響應;
  • 1月8日 國家衛健委專家成功分離新型冠狀病毒,確定該病毒是不明原因肺炎病原體;
  • 1月10日同濟醫院陸俊醫生被診斷為不明原因肺炎;
  • 1月11日在12月30日發生輕微感染的新華醫院護士確認被感染;
  • 1月11日武漢衛健委通報患者41例,無明顯人傳人;
  • 1月15日中國CDC啟動一級應急響應;
  • 1月16日又有兩名醫生被發現CT異常,同時武漢衛健委通報無新增病例,不排除人傳人;
  • 1月20日鍾南山宣布新型冠狀病毒人傳人,至此已有198例患者和14名醫務人員被感染;
  • 1月24日 湖北省在浙江、廣東、湖南之後啟動一級應急響應,這才真正開始全省乃至全國的全面疫情控制。

後面的事情大家都清楚了——各省陸續被返鄉人流感染。在這至關重要的24天內我們的疾控做了什麼?有什麼成果嗎?

看下圖:

 第二階段成果:分離病毒,發布基因序列,完成PCR試劑,發現人傳人,發布試劑探針和引物

第二階段24天,累計確診病例444例,這裡需要注意1月21日才發布探針和引物,所以確診病例與實際有出入,這個時候感染者已經在全國範圍內流動了。

當然第二階段我們並不是沒有成果,成果是:成功分離病毒,發布基因序列,完成PCR試劑發布,發布了試劑探針和引物,最終通過醫務人員的感染,確認了病毒人傳人現象,啟動了一級應急響應。

我為什麼要花一半的篇幅回顧1月24日之前的55天呢?

是因為筆者認為我們錯過了兩次最佳疫情預警和控制的時機:

  • 第一次在12月30日 因為湖北省、武漢市疾控已經收到新華醫院的報告,同時多家醫院同時收治了多例不明肺炎患者,也有醫院委託第三方分析了病毒,結果是類似SARS,也有醫生在互聯網上預警;
  • 第二次在1月5日 因為同濟醫院陸俊醫生髮病,CT呈現:片狀磨玻璃樣影,和其他不明肺炎患者相似,說明人傳人的可能性已經非常高了。

筆者在看完1月29日,流行病學科學家曾光(第一批到武漢專家)接受央視媒體採訪中,談論李文亮(病毒吹哨人)事件的一段,視頻中專家褒揚了李文亮等8人是「事前諸葛亮」,但話鋒一轉,又轉到李文亮等8人要拿出證據,證明病毒是人傳人病毒的,因為作為學者和公共衛生專家是要學術嚴謹的。

我相信這個人傳人的證據在12月30日,李文亮是拿不出來的,所以自然第一次疫情預警和控制的機會就沒有了。

下面我給出我個人的一些見解,不一定正確但可以用於大家探討:

筆者沒有找到如何界定什麼是傳染病防疫體系里的證據解釋,但筆者套用《刑訴法》中對證據的要求,證據可分為:直接證據和間接證據,在沒有直接證據的情況下,只有其他間接證據確實、充分,並能形成證明案件成立的鏈條的,可以證實被告人有罪和處以刑法。

筆者認為,傳染病防疫監測控制不只是依賴傳染病病理學,病毒學等自然科學,而是要包含社會科學。

這就是為什麼筆者要用《刑訴法》來描述證據一詞。

武漢在2019年12月1日收治了第一名患者,到2020年1月24日啟動一級應急響應,歷時55天,我們最成功的其實是在病毒內在機理上研究,追求的是獲取病毒傳染的直接證據。

第一批專家組12月31日到武漢,1月8日9天時間完成病毒分離和確認,再到基因組序列發布,PCR試劑發布,試劑探針和引物和1月24日、1月27日在國外頂級醫學期刊上的論文。

我們在病毒和試劑研究上的速度,估計沒有其他國家能媲美吧!

但1月20日鍾南山宣布病毒人傳人卻不是靠病毒內在研究出來的,而是靠最外在最顯性的證據:有14名醫護人員被感染了。

         傳染病證據鏈

其實這樣的證據比比皆是,從第一名患者收治到越來越多的醫護人員疑似感染,有太多的間接證據可以形成間接證據鏈條,證明發生特重大傳染病暴發的概率。

我們對傳染病人傳人直接證據的追求打個不恰當的比喻,就像:你走在漆黑的夜晚,一個歹徒試圖對你行兇,但在歹徒捂你嘴、亮出刀以前,你只能等待,等待直接證據的出現。

我們有過社會經驗的人都知道,我們可以通過觀察腳步聲、光線、月光倒影、玻璃反光、環境的恐怖程度等都可以間接預警,為逃生準備。

作為國家傳染病預警控制,我們關注的不只是因果關係,還要包括條件關係:

  1. 患者的CT異常相似(片狀磨玻璃樣影);
  2. 臨床癥狀相似(發燒,咳嗽,肌肉酸痛);
  3. 12月26日 出現家庭單位的集體感染;
  4. 12月30日 出現疑似SARS病毒報告;
  5. 1月5日 出現醫生感染,CT異常;
  6. 12月30日 前至少有5家醫院收治了不明原因肺炎患者;
  7. 常用抗菌藥物的無效;
  8. 海鮮市場的衛生條件;
  9. 醫生內部的突然發聲;

以上間接證據如果都還不足以支撐全社會預警和逃生,那我們今天討論的可以說就毫無意義。

就算你相信筆者這套說法,那用現在的體系可以實現早期預警嗎?我

想答案也是否定的,原因也很簡單,疫情爆發早期這些數據是不共享的,這些間接證據雖然很容易發現,但卻很零散,也很難記錄存儲,很難在整個區域內醫院間,CDC和公共機構間共享,很難最終串成一條證據鏈。

筆者在寫該文章的同時,已經在和相關機構規劃一套基於區塊鏈技術的區域基層聯動預警網路,為紀念李文亮醫生,取名為:「病毒吹哨人計劃」。

我們試圖構建一個可以把傳染病早期零散間接證據,從不同的設備、人、機構中抽離並加密分散式存儲,通過區塊鏈智能合約自動觸發預警事件的機制,儘力用區域自治代替人治。

  區塊鏈區域基層聯動預警網路

由於傳染病的爆發流行具備空間流行特性,所以早期的區域聯動預警非常重要,預警合約觸發后可通過區域防疫鏈的鄰近度屬性(例如:相鄰區域度數為1,間隔一個區域的度數為2等),通知鄰近區域相關傳染病疫情報告,同時共享發現疫情的基礎數據。

依託於區塊鏈數據自動化實時同步能力,通過區塊鏈預警智能合約建立基於規則模型的數據實時判斷預警能力。將目前的國家傳染病自動預警功能下沉到各區,市和省級的區域防疫鏈中,形成基層聯動實時預警網路。國家級的傳染病頂層離線預警網路和基層實時預警網路雙層同時作用,可以兼顧預警的實時性和預測的大數據分析能力。

總結

本文不是一篇推銷區塊鏈的軟文,區塊鏈不是萬能良藥,也不是解決信息傳遞的最優途徑,但它確實是社會治理的一種可行實踐,特別適合當前醫療、傳染病防疫的基礎數據共享上。

如果我們在疫情早期就自動化的把傳染病疫情間接證據拿出來,形成一條證據鏈,放到我們的政府手上,我相信我們的政府會選擇更加早期的預警和控制方案。

當然,傳染病病理、病毒和病例研究也非常重要——患者診斷、治療、疫情傳播控制都需要這些基礎研究,只是在傳染病早期預警上需要自然科學和社會科學的雙管齊下。

 

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